京醫(yī)保發(fā)〔2018〕40號(hào)
各區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)零售藥店，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各用人單位，街道（鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)所：
為進(jìn)一步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，方便參保人員在北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)藥店”）持北京市社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱“社保卡”）實(shí)時(shí)結(jié)算外配處方藥品費(fèi)用，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：
一、參保人員持卡實(shí)時(shí)結(jié)算外配處方藥品費(fèi)用
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳外配處方信息
參保人員持社保卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的外配處方，應(yīng)有醫(yī)師簽名，一式兩份,并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配專用章。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將外配處方信息實(shí)時(shí)上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保系統(tǒng)”）。
?。ǘ┒c(diǎn)藥店結(jié)算
定點(diǎn)藥店應(yīng)保持醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)暢通，確保參保人員使用社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算外配處方藥品費(fèi)用。
1.參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示社?？ā?/p>
2.醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通時(shí)，定點(diǎn)藥店須下載定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的外配處方信息，核對(duì)與外配處方信息一致的，按照外配處方的藥品信息進(jìn)行配藥，并使用社?？閰⒈Ｈ藛T結(jié)算藥品費(fèi)用,墊付應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員現(xiàn)金交納，同時(shí)應(yīng)為參保人員出具收費(fèi)發(fā)票和費(fèi)用清單(詳見附件1)。下載的電子信息與外配處方不一致的，定點(diǎn)藥店應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)外配處方的真實(shí)性。
3.定點(diǎn)藥店完成配藥后應(yīng)留存一份外配處方，存檔備查。定點(diǎn)藥店如不能配齊一張外配處方全部藥品時(shí)，應(yīng)明確告知參保人員，參保人員要求繼續(xù)配藥的，定點(diǎn)藥店在配藥后留存外配處方。
?。ㄈ┵M(fèi)用上傳和申報(bào)
定點(diǎn)藥店應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)上傳及入庫復(fù)核工作，在完成結(jié)算后48小時(shí)內(nèi)，通過醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)將藥費(fèi)明細(xì)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保系統(tǒng)。
對(duì)于入庫成功數(shù)據(jù), 定點(diǎn)藥店可打印《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方購藥費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表》(詳見附件2),加蓋定點(diǎn)藥店收費(fèi)章(或公章)。自結(jié)算之日起7個(gè)工作日內(nèi)須將紙介材料向所屬區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）報(bào)送，逾期未進(jìn)行申報(bào)的，責(zé)任由定點(diǎn)藥店承擔(dān)。
?。ㄋ模┵M(fèi)用審核結(jié)算支付
1.接收申報(bào)材料
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人接收轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)藥店報(bào)送的《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方購藥費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表》（詳見附件2）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要核對(duì)申報(bào)的紙介數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)中數(shù)據(jù)是否一致，不一致的應(yīng)退回紙介材料。
2.審核藥品費(fèi)用
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)藥店申報(bào)費(fèi)用的初審、復(fù)審、外審工作，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，打印《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)藥店費(fèi)用審核表》（見附表7、8、9）。對(duì)有疑問的藥品費(fèi)用應(yīng)與定點(diǎn)藥店及時(shí)溝通，不符合規(guī)定的予以拒付。需進(jìn)一步核查的藥品費(fèi)用先予支付，并派外審人員進(jìn)行核查，核查后不符合規(guī)定的予以追回。
3.結(jié)算支付藥品費(fèi)用
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)藥店藥品費(fèi)用的結(jié)算、支付工作，并為定點(diǎn)藥店提供《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)藥店費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表》和《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)藥店費(fèi)用拒付（追回、補(bǔ)支）明細(xì)表》，同時(shí)打印《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)藥店費(fèi)用支付通知單》（詳見附件4），加蓋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章后傳遞到社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心。
二、參保人員手工報(bào)銷外配處方藥品費(fèi)用
（一）參保人員未發(fā)社?？?，或已發(fā)社?？▉G失（損壞）后申請(qǐng)補(bǔ)（換）社保卡期間，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的外配處方，應(yīng)有醫(yī)師簽名，一式兩份,并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配專用章。參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，定點(diǎn)藥店按照外配處方的藥品信息配藥后，發(fā)生的藥品費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)藥店全額現(xiàn)金結(jié)算,并為參保人員出具收費(fèi)發(fā)票和藥品明細(xì)單。
?。ǘ┩馀涮幏叫畔⑾螺d不成功時(shí)，發(fā)生的藥品費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)藥店全額現(xiàn)金結(jié)算。定點(diǎn)藥店按照外配處方的藥品信息配藥后，在兩份外配處方上均注明“外配處方信息下載不成功”字樣，加蓋定點(diǎn)藥店收費(fèi)章(或公章)，并為參保人員出具收費(fèi)發(fā)票和藥品明細(xì)單。
?。ㄈ┒c(diǎn)藥店全額現(xiàn)金結(jié)算藥費(fèi)后應(yīng)留存一份外配處方，存檔備查。定點(diǎn)藥店如不能配齊一張外配處方全部藥品時(shí)，應(yīng)明確告知參保人員，參保人員要求繼續(xù)配藥的，定點(diǎn)藥店在配藥后留存外配處方。
（四）參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店購買藥品的全額結(jié)算費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，由參保人員持相關(guān)單據(jù)報(bào)送單位或社會(huì)保障事務(wù)所（以下簡(jiǎn)稱“社保所”），單位或社保所匯總后（詳見附件3）向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行申報(bào)。
三、本通知其他未盡事宜，參照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、本通知自2018年7月23日起執(zhí)行。
附件：
1.定點(diǎn)藥店對(duì)持社保卡結(jié)算外配處方費(fèi)用的參保人員提供的材料
2.定點(diǎn)藥店向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)外配處方費(fèi)用時(shí)提供的材料
3.用人單位或社保所向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)外配處方費(fèi)用時(shí)提供的材料
4.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算外配處方費(fèi)用后提供的材料
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
2018年7月17日
