京醫(yī)保發(fā)〔2017〕65號(hào)
各區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)所：
為貫徹落實(shí)北京市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》（京人社農(nóng)合發(fā)〔2017〕250號(hào)）精神，保障參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）的就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算，現(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、參保人員持社?？ㄟM(jìn)行門（急）診就醫(yī)、結(jié)算
已發(fā)北京市社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱“社?？ā保┑膮⒈Ｈ藛T到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門（急）診就醫(yī)，按以下流程辦理：
（一）參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人社保卡和北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)規(guī)定使用的《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《病歷手冊(cè)》），并主動(dòng)出示。參保人員應(yīng)保證《病歷手冊(cè)》連續(xù)使用。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師須查看社?？啊恫v手冊(cè)》，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書(shū)寫(xiě)《病歷手冊(cè)》，進(jìn)行處置。未按規(guī)定查看、書(shū)寫(xiě)《病歷手冊(cè)》，以及冒用他人社保卡就醫(yī)造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
（三）參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員出具收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員交納。
?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)上傳及入庫(kù)復(fù)核工作，要在完成結(jié)算48小時(shí)內(nèi)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或報(bào)盤方式將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保信息系統(tǒng)”）。自結(jié)算之日起7個(gè)工作日內(nèi)須將全部紙介材料向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)。
?。ㄎ澹┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)更新“享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員名單”（以下簡(jiǎn)稱“紅名單”），通過(guò)醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)判斷參保人員是否享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按當(dāng)時(shí)所享受待遇進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的結(jié)算。由于醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障造成無(wú)法更新紅名單時(shí)，應(yīng)立即通過(guò)其他備用方式下載更新紅名單，同時(shí)撥打96102進(jìn)行斷網(wǎng)備案，確保費(fèi)用正常結(jié)算。紅名單未及時(shí)更新前，原紅名單可以延用，事后區(qū)分網(wǎng)絡(luò)無(wú)法聯(lián)通責(zé)任，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因造成的不符合醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
?。﹨⒈Ｈ藛T因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室必須使用參保人員社?？槠滢k理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，在轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
?。ㄆ撸┮蚨c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)故障，造成參保人員不能持社?？ㄕ＝Y(jié)算的，待系統(tǒng)恢復(fù)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員重新辦理費(fèi)用結(jié)算。
二、參保人員持社?？ㄟM(jìn)行住院類業(yè)務(wù)就醫(yī)、結(jié)算
住院類業(yè)務(wù)包括普通住院、門診特殊病、急診留觀和家庭病床。已發(fā)社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T持本人社?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院類就醫(yī)，按以下流程辦理：
（一）普通住院
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人員入院當(dāng)日使用其本人社?？ㄞk理住院登記，上傳在院信息。
2.參保人員持社保卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)就醫(yī)參保人員的社?？ㄊ欠癖救耸褂?，及時(shí)完成醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和申報(bào)，并為參保人員出具收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。其余費(fèi)用由參保人員交納。
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用社保卡為參保人員辦理入院登記后，因故需要撤消入院登記的，必須及時(shí)使用社?？ㄞk理。
4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)更新紅名單，通過(guò)醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)判斷參保人員是否享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按當(dāng)時(shí)所享受待遇進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的結(jié)算；醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時(shí)，應(yīng)通過(guò)撥打96102，進(jìn)行參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的確認(rèn)，確保費(fèi)用正常結(jié)算。在此期間因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因造成的不符合醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
?。ǘ╅T診特殊病
1.參保人員進(jìn)行門診特殊病種的門診或住院治療前，應(yīng)先持社?？ㄔ诒救诉x定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
2.參保人員結(jié)算特殊病種醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員出具收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員交納。
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)更新紅名單，通過(guò)醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)判斷參保人員是否享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按當(dāng)時(shí)所享受待遇進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的結(jié)算。由于醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障造成無(wú)法更新紅名單時(shí)，應(yīng)立即通過(guò)其他備用方式下載更新紅名單，同時(shí)撥打96102進(jìn)行斷網(wǎng)備案，確保費(fèi)用正常結(jié)算。紅名單未及時(shí)更新前，原紅名單可以延用，事后區(qū)分網(wǎng)絡(luò)無(wú)法聯(lián)通責(zé)任，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因造成的不符合醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
?。ㄈ┘痹\留觀
參保人員急診留觀，就醫(yī)、結(jié)算流程按普通住院的要求辦理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員建立留觀病歷并按衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。在費(fèi)用結(jié)算時(shí)為參保人員提供收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員交納。
?。ㄋ模┘彝ゲ〈?/p>
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于符合建立家庭病床的參保人員應(yīng)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行建床備案，同時(shí)為參保人員建立家庭病床病歷并按相關(guān)規(guī)定管理。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員家庭病床連續(xù)治療超過(guò)180天，需重新進(jìn)行家庭病床建床備案。沒(méi)有及時(shí)辦理備案的，家庭病床結(jié)算周期自動(dòng)終止。
3.家庭病床建床期間，參保人員可以持社?？òl(fā)生外院門（急）診費(fèi)用，并按普通門（急）診的規(guī)定結(jié)算；參保人員持社?？òl(fā)生普通住院、急診留觀、門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用的，本次家庭病床結(jié)算周期自動(dòng)終止。
4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理建床備案后，因故需要撤消家庭病床或者參保人員病情達(dá)到撤床標(biāo)準(zhǔn)的，必須使用社?？ㄞk理撤床手續(xù)。
5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員出具收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員現(xiàn)金交納。
6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)更新紅名單，通過(guò)醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)判斷參保人員是否享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按當(dāng)時(shí)所享受待遇進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的結(jié)算。由于醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時(shí)，應(yīng)通過(guò)撥打96102進(jìn)行參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的確認(rèn)，確保費(fèi)用正常結(jié)算。在此期間由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因造成的不符合醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
?。ㄎ澹┺D(zhuǎn)院
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單》，參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理結(jié)算。
（六）費(fèi)用申報(bào)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)上傳及入庫(kù)復(fù)核工作，要在完成結(jié)算48小時(shí)內(nèi)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或報(bào)盤方式將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)。自結(jié)算之日起7個(gè)工作日內(nèi)須將全部紙介材料向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)。
三、持社?？ň歪t(yī)結(jié)算后的退費(fèi)
參保人員持社?？ň歪t(yī)，醫(yī)療費(fèi)用已實(shí)時(shí)結(jié)算的，如需要辦理退費(fèi)，須持社?？ê褪召M(fèi)票據(jù)到發(fā)生費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
四、參保人員手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用
（一）參保人員未發(fā)社?？?，或已發(fā)社?？▉G失（損壞）后申請(qǐng)補(bǔ)（換）社保卡期間，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需主動(dòng)出示《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》采集有關(guān)信息，并上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，為參保人員出具相關(guān)單據(jù)。
（二）參保人員持卡就醫(yī)時(shí)，因卡損壞或其他原因未能實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)社?？ú杉嘘P(guān)信息，并上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，為參保人員出具相關(guān)單據(jù)。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T急診未持卡、異地就醫(yī)等情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T所發(fā)生的上述全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，由參保人員持相關(guān)單據(jù)報(bào)送街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)所（以下簡(jiǎn)稱“社保所”），社保所匯總后于每月1-20日向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行申報(bào)。
五、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算
對(duì)于由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社保所申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算。
六、本通知其他未盡事宜，參照北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、本通知自2018年1月1日起執(zhí)行，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心《關(guān)于北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及審核結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2010〕74號(hào)）同時(shí)廢止。
附件：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持社?？ńY(jié)算費(fèi)用的參保人員提供的材料
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全額墊付費(fèi)用的參保人員提供的材料
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用時(shí)提供的材料
4.社保所向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用時(shí)提供的材料
5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后提供的材料
6.表單
6-1北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單
6-2外院檢查治療證明
6-3北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明
6-4 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單
6-5北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單
6-6北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表
6-7北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表
6-8北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表
6-9北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表
6-10北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門診上傳）費(fèi)用審核表
6-11北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表
6-12北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表
6-13北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表
6-14北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表
6-15北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回、補(bǔ)支）明細(xì)表
6-16北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）
6-17北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用拒付明細(xì)表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）
6-18北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用支付通知單
6-19北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類支付醫(yī)療費(fèi)用通知單
6-20北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷支付醫(yī)療費(fèi)用通知單
6-21北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用追回通知單
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
2017年12月4日
