附表：

编号__________

中国留学人员回国创业启动支持计划

申 请 表

(产业领域： )

姓 名 __________________

企 业 名 称 __________________

创 业 项 目 __________________

推 荐 部 门 __________________

联 系 人 __________________

联 系 电 话 __________________

中华人民共和国人力资源和社会保障部

填表须知

1、本表由人力资源和社会保障部统一提供。

2、对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。

3、表内项目本人没有的，一律置空。

4、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围。以单独附件形式提供下述证明材料：个人资质证明（学历学位证书、护照、身份证复印件等）、知识产权证明、企业发展证明（创业计划书、可行性报告、财务报表、完税证明等）。

5、本表一式三份，附件一式五份，均以纸质运转，由所在园区报送所属省、自治区、直辖市政府人力资源和社会保障部门。

6、填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。产业领域包括：①电子信息、②生物医药、③新材料、④新能源及节能、⑤资源与环境、⑥光机电一体化、⑦现代服务业、⑧其它。

申请人信息

姓 名
性 别
民 族
(相片)
出生日期
出 生 地
国 籍
证件名称
证件号码
毕业学校
学 位
专 业
留学国别
Email
国内住址
电 话
国外住址
电 话
企业名称
职 务
联系地址
电 话
本 人 履 历
起止年月	学习或工作单位	学习专业或职业（获取学位及职务）

国 内 外 主 要 学 术 或 社 会 兼 职
学术或社会团体名称	兼职时间	兼任职务
申报理由（最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、专利等，并注明发表时间、刊物名称、专利号；申请人工作能力、管理经验、取得成绩等。1500字以内）

企业基本信息
企业名称
成立时间
企业性质
注册资本
登记类型
企业负责人
员工人数
主要股东构成
股东名称

（或姓名）	所 占

股 份	投资方式	国 籍	有无不诚信记录

核心团队介绍（管理团队和技术团队，限1500字）

创业项目概述（内容、方案、可行性分析等，限1500字）

经济效益预测（限1000字）

申报人签字：

年 月 日
企业概况

推荐园区意见及能够提供的支持条件

主要负责人签字： 单位（盖章）

年 月 日

省（副省）级人民政府人力资源社会保障部门推荐意见

单位（盖章）

年 月 日

专家组评审意见

对申请人学术技术水平、工作能力等进行综合评价，提出是否同意经费支持的意见

专家组长签字：

年 月 日

审批部门意见

（盖章）

年 月 日

备注